Аллергический дерматит - лечение, симптомы

Содержание

  1. Краткая информация
  2. Симптомы
  3. Диагностика
  4. Лечение
  5. Реабилитация
  6. Прогноз
Аллергический дерматит

Краткая информация

Определение

Аллергический контактный дерматит (АКД) — воспаление кожи в ответ на внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию; относится к группе аллергодерматозов.

Этиология

Аллергические внешние факторы, приводящие к развитию сенсибилизации. Патогенез. Аллергический контактный дерматит — это классическая аллергическая реакция замедленного типа, в развитии которой ведущая роль принадлежит взаимодействию сенсибилизированных лимфоцитов с антигеном и выделению при этом ряда медиаторов иммунного воспаления — лимфокинов. В реализации контактной чувствительности участвуют также механизмы гиперчувствительности немедленного типа, что происходит за счет фиксации на поверхности тучных клеток и базофилов иммунных комплексов, образующихся в крови и содержащих кожносенсибилизирующие антитела. После контакта сенсибилизация к сильным аллергенам может развиться в течение недели, к слабым — через несколько месяцев или лет. Развитие аллергического контактного дерматита обусловлено вначале моновалентной, а в дальнейшем поливалентной сенсибилизацией.

Эпидемиология

В общей популяции распространенность АКД колеблется от 5 до 10%. Заболевание затрагивает все возрастные группы. Среди взрослых — наиболее часто встречается у женщин, что обусловлено более частой сенсибилизацией к никелю (ювелирные украшения, пирсинг), косметическим и парфюмерным средствам. Распространенность АКД к никелю составляет в общей популяции 4-5% и 1-3% — к ингредиентам косметических продуктов. Вместе с тем, следует отметить, что около 80% случаев КД являются простым раздражительным дерматитом.

Особенности кодирования

Классификация

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации АКД. Тем не менее, в практической деятельности АКД разделяют:

По этиологии:

  • простой контактный дерматит;
  • аллергический контактный дерматит;
  • фототоксический, фотоаллергический контактный дерматит. 

По течению:

  • острый контактный дерматит;
  • хронический контактный дерматит;
  • системный контактный дерматит, развивающийся после системного поступления аллергена/гаптена (обычно лекарственный препарат), к которому ранее отмечалась кожная сенсибилизация.

Простой (воспалительный) контактный дерматит возникает при воздействии раздражающих химических веществ или других факторов (трение, термический ожог, травма) и не связан с аллергией. АКД возникает после повторного контакта кожи с аллергеном. Большинство аллергенов, вызывающих АКД, — этонизкомолекулярные химические соединения, ионы металлов, способные легко проникать через кожу. АКД является, в большинстве случаев, классическим примером замедленной, клеточно-опосредованной аллергической реакции. В таблице представлены основные вещества, способные вызывать аллергический контактный дерматит, а также группы риска развития АКД.

Таблица 3. Вещества, способные вызывать аллергический контактный дерматит

Группа аллергенов Вид аллергена Группы риска
Металлы Никель, кобальт, хром, алюминий Работники производств (кожа, цемент, краски), те, кто носит бижутерию
Местные лекарственные средства Антибиотики, анестетики, глюкокортикоиды, формальдегид и другие консерванты, ланолин, масла. Пациенты с кожными заболеваниями, медицинский персонал и т.д.
Косметика и парфюмерия Перуанский бальзам, алкоголь, жиры, стабилизаторы и консерванты Женщины (чаще, чем мужчины)
Детергенты Химические вещества, в том числе формальдегид Уборщицы, домохозяйки, лабораторные и медицинские работники
Растения Ядовитый плющ, примула, хризантема и некоторые другие растения из семейства сложноцветных Садовники, фермеры, цветоводы, лица, применяющие косметику или местные ЛС, содержащие эти растения
Резина и резиновые изделия Латексные перчатки, обувь, шины, игрушки, презервативы Работники промышленных производств, медицинские работники, все, кто использует эти вещества
Краски для волос, лаки Парафенилендиамин, сульфат и хлорид кобальта Парикмахеры
Синтетический клей, адгезивы Эпоксидный клей, смолы Работники промышленных производств

АКД у работников химических производств, медицинских учреждений, парикмахеров и может носить профессиональный характер. Некоторые вещества вызывают повышение чувительности кожи к действию солнечных лучей — фотосенсибилизацию, при этом возникает фотодерматит, являющийся разновидностью АКД. В этом случае высыпания возникают на открытых участках кожи, не защищенных одеждой от солнца. Установлено, что таким фотосенсибилизирующим действием обладают некоторые антибиотики, сульфаниламиды, ретиноиды, психотропные средства, а также отдельные лекарственные средства, применяемые наружно.

Симптомы

В зависимости от индивидуальных особенностей иммунной системы, признаки аллергического контактного дерматита могут проявиться в течение нескольких часов после взаимодействия с аллергеном, а иногда и спустя несколько дней.

Характерные проявления аллергического контактного дерматита включают в себя:

  1. Отёк и покраснение кожи.
  2. Зуд.
  3. Появление небольших волдырей, наполняющихся жидкостью (везикулы), которые со временем могут образовывать корки.

Кожные симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель после ограничения контакта с раздражителем. По форме и местоположению высыпаний и отёка в случае аллергического дерматита можно определить его источник. Например, при аллергии на металл раздражение точно повторяет форму предмета, вызвавшего воспаление, такого как ремешок от часов, кольцо или серьги.

Помимо локальных симптомов, аллергический дерматит может сопровождаться головной болью, усталостью, тошнотой и диареей.

Аллергическая реакция на металл может возникнуть не только в результате ношения украшений или часов. Например, никель присутствует практически во всем: в смартфонах, маникюрных принадлежностях, оправах для очков, столовых приборах и даже в продуктах питания (орехи кешью, какао-порошок).

Диагностика

Диагноз АКД устанавливают на основании данных анамнеза, характерной клинической картины и этиологической связи контакта с аллергеном, и подтверждают с помощью постановки провокационных аппликационных тестов.

Пациентам, с подозрением на АКД, показана консультация врача дерматолога, аллерголога, при необходимости профпатолога.

Особенности аллергологического анамнеза при АКД:

  1. Воздействие провоцирующего фактора: металлы, местные ЛС, косметика и парфюмерия, детергенты, мыла, консерванты, растения, резина и резиновые изделия, краска для волос, лаки, синтетический клей, адгезивы и др.
  2. Время, прошедшее после воздействия провоцирующего фактора до возникновения симптомов дерматита: спустя 10–14 суток и более после первичного контакта с предполагаемым аллергеном и через 12–48, а иногда 72-120 часов (неомицин сульфат, никель, парафенилендиамин и тиксокортола пивалат могут вызывать поздние отсроченные реакции — спустя несколько суток) после повторного контакта с ним.
  3. Характер работы, наличие профессиональных вредностей: пациенты могут указывать на длительный и постоянный контакт с лаками, красками, детергентами, лекарственными препаратами, изделиями из резины, клеем и т.д.
  4. Переносимость ЛС: пациенты могут указывать на наличие в анамнезе непереносимости различных ЛС: антибиотиков, местных анестетиков, сульфаниламидов и др.
  5. Отягоченный аллергоанамнез, наличие кожных заболеваний в анамнезе.
  6. Применение ЛС и воздействие инсоляции: необходимо выяснить связь развития дерматита с приемом каких-либо медикаментов и одновременным пребыванием на солнце (возможно развитие фотодерматита на фоне приема фотосенсибилизирующих препаратов).

Клинические признаки АКД — зуд, покраснение, отечность кожи, возникновение мелких пузырьков и крупных пузырей, наполненных жидкостью, которые локализуются в месте непосредственного контакта кожи с аллергеном. Иногда такие пузыри сливаются, лопаются, образуя обширные мокнущие очаги, которые могут нагноиваться вследствие присоединения вторичной инфекции. В особо тяжелых случаях воспаление кожи может носить распространенный характер. Это обусловлено либо непосредственным влиянием аллергена на обширную поверхность кожных покровов (например, фотозащитного крема), либо перемещением вступивших в контакт с аллергеном сенсибилизированных лимфоцитов в кожу вне зоны действия аллергена. Риск возникновения АКД возрастает с увеличением концентрации вещества, воздействующего на кожу, зависит от площади поверхности кожи, контактирующей с веществом, от характера воздействия (окклюзионные повязки, компрессы, тесная одежда и т.д.), от состояния кожи (воспаленная или ранее поврежденная).

Системный контактный дерматит — локализованное или генерализованное кожное воспаление, появляющееся при системной (оральной, черезкожной, внутривенной, ингаляционной) реэкспозиции аллергена. Может развиться при сенсибилизации к лекарственным препаратам, канифоли, перуанскому бальзаму, коричному альдегиду, парабенам, специям (корица, кайенский перец, гвоздика, мускатный орех) и никелю. Проявляется обострением кожного процесса в местах предшествующей локализации АКД; появлением кожных высыпаний на ранее не пораженных участках. Могут отмечаться везикулезные высыпания на кистях рук, дерматит в локтевых и подколенных сгибах, неспецифические макулопапулезные высыпания, васкулиты с пурпурой и так называемый «синдром бабуина». У пациентов могут быть общие симптомы недомогания: головная боль, артралгии, слабость, тошнота и рвота, диарея.

Аппликационный тест

С целью постановки диагноза и для его подтверждения применяют кожные аппликационные пробы (patch-тесты) со стандартным набором аллергенов для тестирования, или классические аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами.

Существует несколько видов аппликационных тестов:

  • Классический закрытый аппликационный тест, который заключается в аппликации тестируемого вещества на кожу предплечья или средней трети спины, которое необходимо покрыть марлевым или ватным тампоном и специальной компрессионной бумагой, закрепить пластырем и оставить на коже в течение 48 часов, после чего произвести оценку теста.
  • Открытый аппликационный тест, который может быть использован для тестирования потенциально раздражающих аллергенных веществ, таких как краски, растворимые масла, мыла, моющие средства. В отличие от классического закрытого теста, место нанесения вещества остается открытым. Через 30 минут тестируемые вещества осторожно удаляют и проводят оценку результатов сразу после элиминации, а также в течение 48 часов. В ряде случаев, когда клиническая значимость открытого теста может быть сомнительной, в связи с тем, что предполагаемый аллерген присутствует в составе испытуемого средства в низкой концентрации, может быть проведен повторный открытый аппликационный тест.

Методика данного теста состоит в том, что исследуемое вещество в количестве 0,1 мл наносится на определенный участок кожи (например, локтевая ямка, внешняя сторона плеча) 2 раза в день до 28 дней или до появления первых признаков развития экзематозной реакции. Положительная реакция может установить клиническую значимость исследуемого вещества для пациента.

Полуоткрытый аппликационный тест проводят с веществами, потенциально обладающими слабым местным раздражающим действием: антисептическими средствами, например, ртутными соединениями (фенилмеркуроборат), четвертичными аммониевыми солями (хлорид бензалкония и йод); эмульгаторами, пропиленгликолем, кремами на основе лаурилсульфата натрия, косметическими средствами, содержащими эмульгаторы, растворители (тушь, лак для ногтей, краски для волос, жидкие мыла).

Для полуоткрытого теста, незначительное количество тестируемого вещества (от 1 до 2 мкл) наносят на кожу и дают высохнуть (водорастворимые продукты могут быть использованы в 1% или 2% растворах). После полного высыхания вещества, место нанесения вещества закрывают неокклюзионной повязкой, которую оставляют на коже в течение 48 часов. Результаты оценивают также как при закрытом тесте.

Провокационный тест с использованием подозреваемых агентов проводят в случаях, когда результаты аппликационных тестов отрицательные, однако существуют убедительные анамнестические данные о участии данного вещества в развитии заболевания. С согласия пациента, ему рекомендуется использовать продукт в реальных условиях. Преимущества этого теста заключаются в том, что воспроизводятся все факторы, которые привели к развитию дерматита: потоотделение, трение, воздействие солнечного света, применение вещества на поврежденные участки кожи. Однако данный метод не позволяет окончательно дифференцировать АКД и простой контактный дерматит.

Стандартный набор аллергенов для тестирования (на примере тест системы True-Test) может включать в себя следующие вещества: никеля сульфат, ланолин, неомицина сульфат, калия дихромат, местные анестетики, ароматизирующие вещества, канифоль, ланолин, эпоксидную смолу, хинолины, перуанский бальзам, этилендиамина дигидрохлорид, кобальта хлорид, p-терт-бутилфенола формальдегид, парафены, карбаматы, черные резины, хлор-метил-изотиазолинон, квотерниум, меркаптобензотиазол, p-фенилендиамин, формальдегид, меркаптаны, тиомерсал, производные тиурама.

В случаях, когда подозреваемое вещество не входит в стандартный набор для тестирования, проводят аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами. При постановке тестов необходимо маркировать каждый тест и вносить данные о нем в специальные формы (таблица 4).

Форма для регистрации результатов аппликационных тестов: 

Вещество и его концентрация 24 час. 48 час. 72 час. Отсроченная Особые реакции отметки

Интерпретация результатов аппликационных тестов

Пациента необходимо предупредить, что ему следует снять все тестируемые вещества с кожи ровно через 48 часов после постановки тестов и, по крайней мере, за 1-2 часа перед посещением аллерголога, поскольку оценка результатов тестов проводится минимум через 1-2 часа после удаления с кожи всех исследуемых веществ. Если пациент отмечает какой-либо дискомфорт, зуд или жжение в месте постановки тестов, их следует немедленно удалить с кожи и обратиться к лечащему врачу. Оценку тестов предпочтительнее проводить через 4-24 часа после их удаления с кожи, отсроченные результаты можно получить и через 2-3 дня (например, для формалина, неомицина).

Оценку аппликационных тестов проводят в соответствии с установленными Международной исследовательской группой по АкД правилами:

  • 1+ — стойкая эритема и инфильтрация; 
  • 2+ — появление везикул; 
  • 3+ — тяжелая реакция, сопровождающаяся появлением пузырей.

При постановке тестов возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции. Первые возникают, если используется большая концентрация тестируемого вещества, чем требуется, а также в случае гиперреактивности кожи или инфицирования в месте постановки теста.

Среди причин ложно-отрицательных тестов:

  • Низкая концентрация тестируемого вещества;
  • Оценка результатов проводится с опозданием (более чем через 2-3 дня после удаления тестируемого вещества с кожи);
  • Плохая фиксация тестируемого вещества на коже;
  • Смачивание или повреждение тестируемого вещества;

Единых правил для постановки аппликационных тестов с отсутствующими в стандартных наборах веществами не существует. В таких случаях целесообразно руководствоваться общими рекомендациями, которые сводятся к следующему:

  • Большинство веществ можно тестировать путем прямой аппликации без предварительного разведения, за исключением косметических средств, содержащих раздражающие растворители (краска для волос, аэрозоли и др.).
  • При тестировании тканных основ их образцы должны быть приложены непосредственно к коже и закреплены пластырем;
  • Моющие средства и детергенты перед тестированием должны быть разведены, при этом необходимо учитывать, что концентрация их может быть настолько низкой после разведения, что результат тестирования может оказаться ложноотрицательным.

Твердые вещества использовать для тестирования нецелесообразно, так как они могут вызвать механическое повреждение кожи, что может быть ложно интерпретировано как положительный результат.

Тестирование желательно проводить не ранее чем через месяц после регрессирования симптомов острого контактного дерматита. Постановку аппликационных тестов проводят, как правило, на коже спины или предплечья, на непораженных участках кожи, для исключения развития неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов тестирования.

Дифференциальная диагностика

Проводят со следующими заболеваниями: атопический дерматит, нумулярная экзема, псориаз, себорейный дерматит. Иногда АкД ошибочно принимают за герпетическое поражение кожи, дерматомикозы.

Лечение

Общие принципы лечения

Общие принципы лечения АКД включают:

  • Элиминацию подозреваемого вещества, однако нередко полной элиминации добиться не удается в связи с возможными перекрестными реакциями (-, D).
  • Фармакотерапию:
    • Наружную терапию
    • Системную терапию: 

В острый период назначают компрессы с холодной водой, дубящими отварами, через каждые 3–4 ч продолжительностью 15 мин для уменьшения мокнутия кожи. 

Международная классификация топических глюкокортикостероидов по силе активности

Группа активности Препараты
Класс 1 Клобетазола пропионат 0,05%, мазь, крем
Бетаметазон (Бетаметазона дипропионат) 0,05%, мазь, крем
Класс 2 Мометазон (Мометазона фуроат) 0,1%, мазь
Дезоксиметазон 0,25%, крем, мазь, гель
Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид) 0,5%, мазь
Класс 3 Бетаметазон (Бетаметазона валерат) 0,1%, мазь
Флутиказон (Флутиказона пропионат) 0,005%, мазь
Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид) 0,1%, мазь
Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид) 0,5%, крем
Класс 4 Флуоцинолона ацетонид 0,025%, мазь
Мометазон (Мометазона фуроат) 0,1%, крем
Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид) 0,1%, крем
Метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем, мазь, мазь жирная, лосьон
Класс 5 Бетаметазон (Бетаметазона валерат) 0,01%, крем
Гидрокортизона 17-бутират 0,1%, крем, мазь
Флуоцинолона ацетонид 0,025%, крем, линимент
Флутиказон (Флутиказона пропионат) 0,005%, крем
Класс 6 Алклометазон дипропионат 0,05%, мазь, крем
Класс 7 Гидрокортизон 0,5%, 1%, 2,5%, мазь
Преднизолон 0,5%, мазь
Флуметазон 0,02%, крем, мазь
Метилпреднизолон 1%

Топические ингибиторы кальциневрина

В последнее время появились данные о клинической эффективности топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) (такролимус и пимекролимус) в лечении АкД, что особенно актуально для больных с контактной гиперчувствительностью к ТГКС (с). ТИК обладают локальной иммунотропной активностью и не приводят к нежелательным эффектам, характерным для ТГКС.

Системная фармакотерапия

Системную фармакотерапию проводят при тяжелом, распространенном АкД и системном АкД.

Комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероиды

Группа ЛС Препараты
Препараты, содержащие ТГКС и антибиотики Бетаметазон + гентамицин, флуоцинолона ацетонид + неомицин, гидрокортизон + окситетрациклин, гидрокортизон + хлорамфеникол, преднизолон + окситетрациклин, преднизолон + триамцинолон, гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат) + фузидовая кислота, бетаметазон + фузидовая кислота
Препараты, содержащие ТГКС и антисептики Гидрокортизон + хлоргексидин, галометазон + триклозан, флуметазон + клиохинол, флуоцинолона ацетонид + клиохинол, преднизолон + клиохинол
Препараты, содержащие ТГКС и противогрибковые ЛС Бетаметазон + клотримазол, беклометазон + клотримазол, мазипредон + миконазол, дифлукортолон + изоконазол
Препараты, содержащие ТГКС, противомикробные и противогрибковые ЛС Бетаметазон + гентамицин + клотримазол, гидрокортизон + неомицин + натамицин, гидрокортизон + клиохинол + нистатин
Препараты, содержащие ГКС и салициловую кислоту Бетаметазон + салициловая кислота, Мометазон (Мометазона фуроат) + салициловая кислота

Блокаторы H1-рецепторов

В настоящее время нет убедительных данных об эффективности антигиcтаминных препаратов для лечения АкД (С).

Системные глюкокортикоиды

Системные ГКС назначают в случае распространенного (при поражении более 20% кожного покрова) и системного АкД при неэффективности наружной терапии (D).

Лечение начинают с назначения преднизолона или эквивалентных доз других ГКС перорально в дозе от 0,5 до 1 мг/кг, максимальная доза 60 мг в день в течение 7 дней. В течение последующих 5–7 дней дозу ГКС уменьшают на 50%. В течение следующих 2 нед полностью отменяют ГКС.

Неэффективность местной терапии, а также распространение бактериальной инфекции на обширную поверхность тела являются показаниями к назначению антибиотиков системного действия: 

  • Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3–5 дней или 
  • Кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки 7–10 дней или 
  • Рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки 7–10 дней или 
  • Эритромицин 1–4 г в сутки 4 раза в сутки 7–10 дней.

При длительном, торпидном к терапии течении АкД, связанном с невозможностью элиминации аллергена, возможно применение иммуносупрессоров (циклоспорина, азатиоприна) (D), а также фототерапии (UV-B или PUVA-терапии) (D).

Основные ошибки

Недооценка влияния провоцирующих АкД факторов влечет за собой неадекватность элиминационных мероприятий.

Реабилитация

Необходимо предоставить пациенту полную информацию о причинно-значимых агентах, вызывающих АкД, для адекватных элиминационных мероприятий (A).

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. В некоторых случаях, если АкД носит профессиональный характер, больным после заключения профпатолога приходится менять место работы, в противном случае заболевание принимает хроническое течение, при котором проводимая терапия может оказаться неэффективной.